Ensaio clínico aleatório de clonidina tópica para o tratamento da neuropatia diabética dolorosa

Neuropatia dependente da extensão é um dos casos mais comuns de complicações derivadas da diabetes. Medicamentos de uso oral com eficácia analgésica possuem efeitos adversos e muitos pacientes têm problemas com seu uso. Este estudo traz a clonidina como uma terapia alternativa, onde estudos anteriores demonstram que clonidina é eficaz no alivio de dor neuropática, quando aplicada topicamente. A clonidina é um agonista a2-adrenérgico utilizado para tratamento de hipertensão por via oral, mas sua aplicação intratecal apresenta analgesia em dor aguda e crônica. Os autores realizaram análise para seleção da população durante 28 dias, onde todos os indivíduos foram diagnosticados com neuropatia dependente da extensão sensorial dolorosa que afeta os pés, atribuíveis ao tipo 1, 1,5 ou 2 de diabetes mellitus com base no seu histórico, exame físico e dados laboratoriais. Os indivíduos também foram analisados por meio de questionário e testes sensoriais. Após a seleção dos indivíduos, os mesmos foram separados em dois grupos, levando em consideração todos os dados analisados, para que ambos fossem muito parecidos, foi realizado estudo aleatório duplo-cego, onde um grupo recebeu clonidina 0,1% tópica em forma de gel e o outro grupo recebeu placebo. Os autores conduziram o estudo por 12 semanas de tratamento e mais uma semana após o fim do tratamento, para avaliação da segurança do seguimento. Os resultados do estudo a principio não conseguiram apontar eficácia relativa em comparação com outras terapias, porém os autores realizaram biópsia de 3mm de pele em 97 indivíduos e observou-se que nem todos continham a mesma quantidade de fibras nervosas e aqueles com baixa quantidade dessas fibras obtiveram menor sensibilização pelo teste de capsaicina tópica, quando comparados os indivíduos que passaram por biopsia. Pode se observar com uso da escala numérica de dor que houve uma diferença de 1,2 entre grupo placebo e grupo com uso de clonidina, número aceitável tendo em vista estudos sobre a pregabalina e duloxetina. Os próprios autores deixam claro que outros testes sensoriais (térmico, vibração e mecânico) não se relacionam ao uso de clonidina por falta de rigor quantitativo e pela dificuldade de se obter esse rigor, por se tratar de um estudo multicêntrico de grandes dimensões. Os autores observaram que a dor associada à capsaicina indica que a pele possui terminais viáveis que expressam receptores de potencial transiente vaniloide 1 (TRPV1) e a clonidina é agonista de receptor acoplado a proteína G-inibidor, que provavelmente diminui os níveis de adenilil ciclase e cAMP e o aumento dos níveis destes mensageiros secundários foi identificado como uma fonte de aumento da excitabilidade dos nociceptores e como mecanismo de dor neuropática. A capacidade de sensibilização por teste de capsaicina oferece assim um teste para identificar candidatos para tratamento com clonidina. O estudo de Campbell et al. foi comentado por Søren H. Sindrup. Ele acredita que os resultados encontrados após 12 semanas de tratamento foram bastante modestos, onde respostas semelhantes e até mesmo superiores podem ser apresentadas por antidepressivos tricíclicos ou gabapentinoides, porém o que se mostra interessante é o seu uso tópico e a tolerabilidade e ausência de efeito adversos sistêmicos. O comentário cita que o mais importante que se vê neste artigo é a chance do tratamento individualizado, uma vez que os pacientes que respondem ao tratamento medicamentoso podem ser identificados e por ser um dos poucos estudos sobre dor neuropática, que incluem uma classificação predefinida dos pacientes, podendo nos ensinar muito mais sobre o mecanismo da dor e dos medicamentos. O autor ressalta que não se conhece ao certo o mecanismo molecular para o estudo da dor individual, para cada paciente. Referência: Campbell CM, Kipnes MS, Stouch BC, Brady KL, Kelly M, Schmidt WK, Petersen KL, Rowbotham MC, Campbell JN. Randomized control trial of topical clonidine for treatment of painful diabetic neuropathy. PAIN 2012153(8): 1815–23 Søren H. Sindrup. Tailored treatment of peripheral neuropathic pain. PAIN 2012 153(8): 1781–82