Perfil de nocicepção e terapêutica analgésica: entre a pro e a antinocicepção

O termo perfil de modulação da dor (PMP) tem sido recentemente proposto, com base em evidências clínicas, para diferenciar as pessoas de acordo com o seu perfil de nocicepção, o qual pode ser pro, eu ou antinociceptivo. Tal enquadramento depende da resposta do indivíduo a diferentes testes de estimulação dolorosa, dos quais são destacados o CPM - conditioned pain modulation. Este teste consiste na aplicação de dois estímulos dolorosos consecutivos em áreas distintas. A aplicação do primeiro estímulo é capaz de inibir a sensação dolorosa da aplicação do segundo estímulo, devido à ativação das vias descendentes inibitórias. Já o TS – temporal summation – consiste na aplicação repetida de um determinado estímulo doloroso, averiguando se a repetição pode causar sensibilização a nível espinal. Se o paciente apresenta alta resposta do tipo CPM e resposta de TS baixa ou não alterada, o perfil de PMP será do tipo antinociceptivo. Caso suas respostas sejam com padrão de baixo CPM e alto TS, seu perfil tenderá mais para a pronocicepção. Ou seja, quanto maior for o desbalanço entre estas respostas (inibitória e facilitatória), mais evidente será o perfil. Na prática clínica, há evidências de que pacientes que sofrem de condições dolorosas crônicas apresentam ou aumento da TS ou redução no controle efetivo via CPM, havendo perfil de pronocicepção para a maior parte destes pacientes. Entretanto, esta correlação não indica se o status da PMP é causa ou consequência da condição do paciente. Assim, é possível que uma condição facilitatória preexistente, como uma doença, possa alterar o perfil de um paciente, ou consumir a capacidade antinociceptiva do indivíduo, levando ao status pronociceptivo. Ainda assim, restaria a dúvida sobre a interferência da doença no status de PMP do paciente. Neste sentido, foi feito o acompanhamento em pacientes pré e pós-toracotomia, em que o grau de eficiência CPM antes da cirurgia foi correlacionado com o nível de dor crônica após a cirurgia. Foi evidenciado que o status de PMP antes da cirurgia serviu como preditor de dor crônica após a cirurgia, ou seja, aqueles indivíduos que apresentaram perfil pronociceptivo antes da cirurgia tenderam a queixar-se de dor após o procedimento, assim como aqueles com perfil antinociceptivo tenderam a possui menos dor no pós-operatório. Além disso, este perfil não é estático, podendo ser alterado de forma proporcional ao tratamento farmacológico ou cirúrgico da patologia, por exemplo, tornando um paciente com perfil pronociceptivo em eunociceptivo ou até mesmo antinociceptivo. Outra implicação do status de PMP está relacionada à eficácia do tratamento farmacológico, tornando-o mais personalizado. Isto significa que o uso de inibidores da receptação de serotonina/ noradrenalina seja mais efetivo em pacientes com baixa CPM do que naqueles em que há alta resposta a este teste. Da mesma forma, naqueles em que há alta TS se beneficiariam mais de medicamentos como bloqueadores NMDA ou gabapentinoides, os quais inibem a sensibilização espinal. Por outro lado, deve-se salientar que a dor não é um processo simples, dependendo de fatores genéticos, ambientais e também da experiência prévia do indivíduo. Tentar enquadrá-lo em um ou outro perfil pode não ser tão simples assim. Neste sentido, mais avaliações são necessárias a fim de se saber se a correlação entre o perfil PMP e o fármaco a ser utilizado pode ser realmente útil na prática clínica, o que pode ser mais difícil em se tratando de fármacos com múltiplos mecanismos. Referências: Yarnitsky D, Granot M, Granovsky Y. Pain modulation profile and pain therapy: between pro- and antinociception. Pain. 2014; 155(4):663-5. Razavi M, Hansson PT, Johansson B, Leffler AS. The influence of intensity and duration of a painful conditioning stimulation on conditioned pain modulation in volunteers. Eur J Pain. 2014; 18(6):853-61.