Dor orofacial e as desordens da articulação temporomandibular: perspectivas e terapêutica para dor

Dor orofacial e as desordens da articulação temporomandibular: perspectivas e terapêutica para dor Alexandre Hashimoto Pereira Lopes *

A dor é universalmente conhecida como uma experiência desagradável que causa profundo impacto na vida social das pessoas. A organização mundial da saúde estima que em torno de 2 bilhões de pessoas (1/3 da população) sofrem de algum tipo de dor aguda ou crônica. Dentre as desordens dolorosas, a dor orofacial é uma das disfunções considerada debilitante na área odontológica que acomete as regiões da cabeça e o pescoço. Pode ser classificada como um processo complexo, cujas causas se originam a partir de um dano ao sistema nociceptivo trigeminal, que compreende o sistema nervoso central e periférico. A classificação e epidemiologia da dor orofacial são bastantes desafiadoras devido à falta de consenso entre os odontólogos sobre os critérios de diagnóstico. Geralmente o problema é identificado após queixa primária do paciente de dores na face e/ou dores nos dentes.

O pesquisador Okeson classificou em duas vertentes a dor orofacial: a primeira como uma condição física patológica e a outra como psicológica. As condições físicas incluem distúrbios nas articulações temporomandibulares (ATM) e transtornos das estruturas músculo-esqueléticas com comprometimento dos músculos mastigatórios e da coluna cervical, representando uma das maiores causas da dor orofacial não odontogênica. Outros importantes fatores que podem contribuir para o aparecimento das dores orofaciais são as dores de dentes provenientes das inflamações do tecido pulpar e gengival; o aparecimento da dor neuropática episódica causada por infecções e trauma, denominada como nevralgia do trigêmio; e distúrbios neurovasculares / dores de cabeça (por exemplo, enxaqueca e arterite temporal). Os principais fatores fisiopatológicos associados ao desenvolvimento das disfunções temporomandibulares (DTM) são a dor nas articulações ocasionada pelo deslocamento e hipermobilidade do disco articular; doenças da articulação, tais como artrites, reabsorção condilar idiopática, osteocondrite dissecante, osteonecrose, neoplasma, condromatose sinovial; e as desordens dos músculos mastigatórios, tais como mialgias, tendinites, miosites e espasmos.

Devido à interação da articulação temporomandibulares (ATM) com diversas estruturas anatômicas adjacentes, as causas das DTM são multifatoriais e complexas. As condições biopsicossociais geralmente envolvem crenças dos pacientes, expectativas do tratamento, estado emocional, ambiente familiar e contexto cultural. A associação desses fatores pode contribuir para o desenvolvimento e manutenção da dor orofacial persistente. Por isso identificar precocemente as causas envolvem não apenas mensurar a intensidade da dor, mas também o estado humoral, a ansiedade, comportamento parafuncional (aqueles anormais realizados involuntariamente, como o ranger de dentes noturno) e co-morbidades associadas. Assim, a avaliação dos pacientes com DTM é responsável por uma infinidade de possibilidades até a conclusão do diagnóstico correto.

Nos aspectos clínicos os cuidados com a saúde oral devem ser criteriosos no intuito de identificar claramente os problemas odontogênicos primários. Decifrar outros sinais e sintomas irá definir a base para um tratamento específico e efetivo visando um melhor prognóstico em longo prazo. Lancer e Gesell cunhou a frase "O manejo da dor: o quinto sinal vital! justamente por se tratar de aspectos multifatoriais que envolvem o sexo do paciente, idade, fatores físicos e fatores biopsicossociais. Identificar cada um deles prediz o risco do desenvolvimento das dores crônicas.

O tratamento para as DTMs compreende terapias não farmacológicas, farmacoterapia e intervenção cirúrgica. Inicialmente consiste de gestão não farmacológica e tipicamente inclui evitar as crepitações, rangido de dentes e estalitos na sua fase precoce,

ajustando dieta, controle da dor, fisioterapia e compressa local quente. Os pacientes com bruxismo devem ser encaminhados ao dentista para descompressão do disco articular via instalação de uma placa oclusal

A farmacoterapia sistêmica inclui anti-inflamatórios não-esteroidais, relaxantes musculares, analgésicos e em alguns casos antidepressivos tricíclicos. Outras intervenções como acupuntura ou terapia comportamental cognitiva são importantes no controle da dor e estagnação da doença. Para pacientes que sofrem de DTM de origem artrogênica estão indicados o tratamento com injeções intra-articular de corticosteroides, anestésicos locais ou cirurgia artroscópica. Apesar da eficácia dos analgésicos para a dor, a resposta à terapêutica opioide é muitas vezes incompleta em pacientes que sofrem de dor crônica persistente; neste sentido, terapias associativas contribuem para a cura das disfunções orofaciais. Recentemente, o emprego das injeções de toxina botulínica tornou-se uma opção atraente como terapia adjuvante em pacientes com DTM miofacial que não atingiram uma resposta completa com tratamento convencional e farmacoterápico. Outra abordagem terapêutica relevante inclui o uso de agentes neuromoduladores, tais como os benzodiazepínicos, gabapentina, amitriptilina e propranolol, para controle da dor de origem miogênica.

A associação internacional para estudo da dor (IASP) chama a atenção para o “Ano mundial contra as dores das articulações”, devido aos milhões de pessoas que sofrem desse tipo de dor debilitante. O alívio da dor orofacial crônica é um objetivo importante para a melhoria da qualidade de vida da população mundial. Esse desafio envolve capacitação profissional e intervenção prática baseada em evidências após um claro e determinado diagnóstico clínico. Identificar a presença de fatores de risco no desenvolvimento das DTM, tal como ansiedade, depressão, incapacitação e condições de dor crônica em outras partes o corpo, permitirá aos clínicos identificar que pacientes com DTM acima de tudo necessitam de um atendimento multidisciplinar. Por isso, uma abordagem holística para o tratamento das DTM no manejo da dor inclui terapias físicas, farmacoterapia e psicologia clínica.

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* Odontólogo, doutorando do Depto. de Farmacologia da FMRP-USP.