Saúde pública e neuropatia diabética

Segundo a International Association Study of Pain (IASP) a dor é “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real, potencial ou descrita nos termos dessa lesão". A média da população brasileira que se queixa ou sofre de dor, é semelhante a de países desenvolvidos, porém a diferença está entre as restrições econômicas e o sistema de saúde que ainda não contempla claramente essa questão, embora exista um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica? Mesmo que a dor seja o principal motivo da procura dos serviços de saúde, ainda é “amplamente subtratada, causando sofrimento e perdas financeiras aos indivíduos e à sociedade"4. A dor não é tratada de maneira adequada devido uma série de questões, como falta de conhecimento, atitudes inadequadas dos profissionais de saúde, recurso inadequados, falta de analgésicos opioides e falta de prioridade do governo*.

A dor pode se dividir em três grandes categorias: dor nociceptiva; dor neuropática, e dor mista - coexistência da nociceptiva e dor neuropática. A dor nociceptiva é um mecanismo de alerta precoce essencial, pois possui a capacidade de detectar a presença de estímulos potencialmente prejudiciais. Este fenômeno é mediado a partir da periferia por neurônios sensoriais primários, os nociceptores, que transmitem informações até a medula espinal e a partir daí vias nociceptivas conduzem a informação às estruturas supraespinhais. Após lesão ou inflamação do tecido periférico, ocorrem alterações adaptativas reversíveis no sistema nervoso sensorial como a hipersensibilidade à dor, um mecanismo de proteção que garante a boa cicatrização dos tecidos danificados,

Na Dor Neuropática (DN), o próprio sistema nervoso, periférico ou central, se encontra lesionado e as alterações sensoriais podem tornar-se persistentes. A dor pode ocorrer de forma espontânea, devido à queda drástica do limiar de excitação, ou seja, estímulos inofensivos podem produzir dor, bem como a duração e amplitude da resposta a estímulos nocivos são amplificados*.

vários fatores podem precipitar a DN, a Diabetes Mellitus (DM) e as infecções por Herpes Zoster e Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) são uns dos principais”. As Neuropatias Diabéticas (NDs) são complicações tanto da DM tipo 1 como da tipo 2, ambas associadas ao inadequado controle glicêmico, sugerindo a hiperglicemia como gatilho universal para NDº. O processo de lesão do sistema nervoso está associado à entrada excessiva de glicose nas células dos tecidos neuronal, promovendo a geração do excesso de Espécies Reativas de Oxigênio (Reactive oxygen species - ROS), causando o estresse oxidativo e condições pró-inflamatórias nos tecidos, consequentemente será desencadeada a dor”.

Os sintomas da ND apresentam-se de diversas formas, tais como: queimação, pontada, facada, lancinante, parestesia, formigamento, dormência e alodínea!?, Essas manifestações sintomáticas causam impacto considerável na qualidade de vida, inclusive no sono e no humor dos indivíduos!!, Tanto pacientes como profissionais de saúde possuem dificuldade para determinar a natureza da dor?2. A ND, por exemplo, apresenta uma variedade de sintomas e frequentemente é identificada e tratada de forma equivocada como dor nociceptiva. Portanto, o exame clínico é fundamental para determinar o tipo de dor, direcionar o tratamento e contribuir para a melhora da qualidade de vida do paciente.

A Portaria nº 1083, de 02 de outubro de 2012, que aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica dispõe sobre várias questões relacionadas ao manejo da dor crônica, dentre elas a determinação da natureza da dor com auxílio da escala de dor Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs - LANSSP. Escala de LANSS avalia em suma os sintomas da dor com base nos seguintes descritores: "agulhadas", "choques elétricos", "formigamento", maior sensibilidade, dor em pontada" ou “dor

explosiva", "calor" e "queimação" e os sinais com base em testes de sensibilidade que avaliam a alodinia e a alteração do limiar por estímulo de agulha, cada qual com sua pontuação que somadas resultam em 24 pontos. Os descritores somam 16 pontos e os testes 8 pontos. Em alguns casos a dor pode ser assintomática, ou seja, apenas os testes de sensibilidade podem ser positivos. Porém é importante destacar que a ausência de sintomas não exclui a neuropatia, pois há pacientes que evoluem direto para a perda total de sensibilidade e até 50% dos pacientes com ND podem ser assintomáticos!*. A ausência de sintomas nunca deve ser usada para indicar a ausência de sinais. Portanto, o diagnóstico não pode ser feito sem um exame clínico cuidadoso dos membros inferiores. Como até metade dos pacientes pode ser assintomática, o diagnóstico pode ser feito apenas no exame ou, em alguns casos, quando o paciente apresenta uma úlcera no pé indolor 1415.

Ou seja, os profissionais de saúde das Unidades Básicas de Saúde devem ter um olhar cuidadoso frente aos pacientes assintomáticos quanto a dor neuropática. Uma vez que muitos deles podem se encontrar nas fases iniciais da doença e não descompensados, ou seja, podem ter pontuação menor que 12 escala de LANSS , ou seja, ser diagnosticado e tratado equivocadamente com dor nociceptiva.

1. INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN. laspTaxonomy. 2012 Disponível em: . Acesso em: 21 de julho de 2016.

2. Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED). Hospital sem dor: diretrizes para implantação da dor como 5º sinal vital. [acesso em 01 set 2012]. Disponível em: http://www.dor.org.br/profissionais/ 5. sinal, vital.asp.

3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria no 1.083, de 2 de outubro de 2012. Disponível em: http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/sas/115462- 1083.html?tmpl=. Acesso em: 21 de jul de 2016.

4. International Association for the Study of Pain (IASP). Guide to Pain Management in Low- Resource Settings. Seattle: IASP Press, 2009

5. BARON, R.; BINDER, A.; WASNER, G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurology, v. 9, p. 807-19. Kiel, 2010

6. von Hehn, C. A; BARON, R.; WOOLF, C. J. Deconstructing the neuropathic pain phenotype to reveal neural mechanisms. Neuron, v. 4, n. 73, p. 638-652, 2012

7. DIELEMAN, ). P.; KERKLAAN, ).; HUYGEN, F. J. P. M.; BOUMA, P. A. D.; STURKENBOOM, M. C. ). M. Incidence rates and treatment of neuropathic pain conditions in the general population. Pain 137, p. 681-688, 2008.

8. TESFAYE et al. Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity, and Treatments. Diabetes Care, n. 33, p. 2285-2293, 2010

9. DOBRETSOV, M.; ROMANOVSKY, D.; STIMERS, ). R. Early diabetic neuropathy: Triggers and mechanisms. World ) Gastroenterol, v. 13, n. 2, p. 175-19. Beijing, 2007.

10. PEDROSA, Hermelinda. C. Polineuropatia Diabética: Novas Estratégias para Diagnóstico e Intervenção Terapêutica Precoces - Diretrizes NeurALAD. In: The Latin American Congress on Controversies To Consensus in Diabetes , Obesity andHypertension (CODHy), 2010, Buenos Aires. Anais eletrônicos. Buenos Aires: HIGHLIGHTS, 2010. p. 1-7. Disponível em: Acesso em 13 de jan de 2015.

11. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 1.083, de 2 de outubro de 2012. Disponível em: http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/sas/115462- 1083.html?tmpl=. Acesso em: 28 de jul de 2016.

12. RESENDE, M. A. C.; NASCIMENTO, O. ). M.; RIOS, A A. S.; QUINTANILHA, G.; CEBALLOS, L. E. S.; ARAÚJO, F. P. Perfil da dor Neuropática: a propósito do exame neurológico mínimo de 33 pacientes. Revista Brasileira de Anestesiologia, v.60, n. 2. Campinas - SP, 2010.

13. BENNETT, M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain, v. 1-2, n. 92, p. 147-57, 2001.

14. BOULTON et al. Diabetic Neuropathies: A statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care, v. 28, n. 4, 2005.

15. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD). Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2013-2014. AC Farmacêutica. Rio de Janeiro, 2014. p. 365

* Equipe de extensão da Faculdade de Ceilândia - Universidade de Brasília (FCE - UnB)