Manejo da dor no transplante hepático

O transplante hepático é considerado o tratamento de escolha para os casos de doença hepática em estágio terminal1. O primeiro transplante hepático foi realizado em 1963, nos Estados Unidos. Desde então, o número de transplantados aumenta a cada ano. No Brasil, segundo dados do ABTO (Associação Brasileira de Transplante de Órgãos), foram realizados 2.050 transplantes de fígado durante o ano de 2020, uma redução de 9% quando comparado com o ano anterior2.Tal fato pode ser explicado pela pandemia de Covid-19, afetando toda população brasileira, e mais especificamente alguns grupos, como os pacientes em lista de espera para transplante, resultando na diminuição da taxa de doação e transplante em todo país2. Esta queda na taxa de transplantes está relacionada aos riscos de infecção ao paciente imunossuprimido, à necessidade de realizar triagem clínica e laboratorial de Covid-19 para o doador e ao impacto da pandemia nos recursos de saúde3. De forma geral, devido à natureza complexa dos transplantes de órgãos abdominais, o manejo da dor pós-operatória permanece sendo um componente subestimado4. Sabe-se que, entre as cirurgias abdominais, o transplante de fígado é a mais extensa em termos de duração e estresse para o paciente, com grande incisão abdominal e uso de múltiplos afastadores, que contribuem para a dor pós-operatória1. No entanto, curiosamente, as dores pós- transplante de fígado são menos acentuadas do que as apresentadas em outras cirurgias abdominais, como a colecistectomia e ressecção hepática1,5. Durante a cirurgia, na fase de dissecção do fígado a dor tende a ser mais intensa, pois neste momento há o processo de separação das estruturas circundantes5. Já na fase do implante, a dor é diminuída visto que o órgão do doador não tem conexões nervosas com o receptor. Além disso, o novo fígado geralmente tem um tamanho menor e a retirada do líquido ascítico contribui para a redução da distensão abdominal5. O controle farmacológico da dor pós-operatória deste tipo de cirurgia está relacionada ao funcionamento do enxerto, fluxo sanguíneo hepático, atividade diminuída de enzimas metabolizadoras de fármacos e fração diminuída de fármaco ligado às proteínas plasmáticas5. Existem também fatores relacionados a alterações farmacocinéticas secundárias à doença hepática e à imunossupressão, porém existem poucos estudos que investigaram o efeito da terapia imunossupressora no controle álgico pós-transplante de fígado5. Acredita-se que os fatores fisiológicos responsáveis pela moderação da dor no transplante hepático sejam de natureza multifatorial. A liberação de componentes, como o fator de liberação de corticotrofina (CRF), é capaz de produzir analgesia em situações inflamatórias, por meio da liberação de opioides endógenos. De fato, níveis aumentados de encefalinas estão associados à

redução do uso de opioides no pós-operatório, demonstrando que podem contribuir para a redução da dor vivenciada por esses pacientes4. A analgesia adequada é importante para acelerar a recuperação pós-operatória, influenciando inclusive na mobilização precoce e melhora da função respiratória do paciente. O resultado é um desmame precoce do ventilador e consequente redução da quantidade de sedativos, podendo contribuir também na melhora do fluxo sanguíneo esplênico e hepático, o que acelera a recuperação do enxerto5. Entretanto, apesar dessa grande relevância clínica, faltam diretrizes de consenso e políticas nacionais sobre o manejo farmacológico da dor no transplante hepático. A abordagem prática varia entre diferentes centros de transplante e levam em consideração a experiência adquirida e características locais6. Na maioria dos protocolos pós-operatórios para o controle agudo da dor ocorre uma combinação de opioides intravenosos e orais4. Porém, este uso deve ser cauteloso devido aos efeitos colaterais apresentados e ao risco de encefalopatia hepática6. Sendo assim, novas alternativas para gerenciar a dor têm sido implementadas. A analgesia multimodal - abordagem farmacológica de tratamento da dor que combina grupos específicos de medicamentos para alívio da dor - tem sido preconizada nos tratamentos das dores pós-operatorias. O tratamento combinado com outros componentes de analgesia tem resultado na redução do uso de opioides (fentanil, remifentanil, morfina, buprenorfina, tramadol e oxicodona)7,8. Nesse contexto, cetamina e clonidina são às vezes usadas para aumentar os efeitos dos opioides4, 8. Em muitos pacientes, analgesia combinada, por exemplo, com dipirona ou paracetamol em baixa dose (< 2g ao dia) mais tramadol até 300mg ao dia é uma opção razoável e segura para o período pós- operatório imediato, com superioridade analgésica em comparação a seus componentes isolados e sem toxicidade adicional6. Outras opções raramente utilizadas incluem a analgesia peridural e o bloqueio do plano transverso abdominal4,8. Também é importante considerar que pacientes com insuficiência hepática em estágio terminal apresentam dor devido a sua condição clínica, e podem ter feito uso de opioides no momento que estavam em lista de espera9. Já existem estudos que relacionam este uso no período pré-operatório a um maior risco de complicações no período pós-transplante9. Diante disso, torna-se fundamental que ocorra uma abordagem individualizada da terapêutica analgésica oferecida aos pacientes transplantados de fígado. As necessidades e o tipo de medicamentos indicados variam de acordo com o momento perioperatório (pré, intra e pós-operatório) e influenciam na manifestação de outros aspectos importantes na recuperação após a cirurgia. O manejo da analgesia multimodal tem ganhado força, mas é necessário que sejam desenvolvidos mais estudos significativos acerca do tema.

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* Aluna de doutorado da UFBA ** Aluna de mestrado da UnB