Práticas Integrativas e Complementares em Saúde no manejo da dor

As Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS) são recursos terapêuticos baseados no conhecimento tradicional que têm como objetivo principal promover e/ou recuperar a saúde. Na medicina moderna, fortes evidências têm demonstrado desfechos favoráveis das PICS em diversas condições de saúde. As PICS são reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde como Medicinas Tradicionais, Complementares e Integrativas, e foram instituídas no SUS pela Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares em maio de 2006. A oferta dessas práticas tem sido progressivamente ampliada no Brasil, com potencial benefício para uma parcela importante dependente do sistema público de saúde. Um total de 29 PICS são conhecidas: acupuntura, apiterapia, aromaterapia, arteterapia, ayurveda, biodança, bioenergética, constelação familiar, cromoterapia, dança circular, geoterapia, hipnoterapia, homeopatia, imposição das mãos, medicina antroposófica, meditação, musicoterapia, naturopatia, osteopatia, ozonioterapia, fitoterapia, quiropraxia, reflexoterapia, reiki, shantala, terapia comunitária integrativa, terapia de florais, termalismo social/crenoterapia, e yoga1,2,3. De acordo com dados de 20184, no Brasil, as PICS estão presentes em cerca de 15.955 serviços da rede de atenção à saúde. Destes, 14.456 estão na atenção básica e distribuídos em 4.323 municípios. Todas as capitais do país contam com esses serviços disponíveis4. Em meio à ampla variabilidade de PICS, ressaltam-se aquelas direcionadas ao manejo da dor, aguda ou crônica. O adequado controle da dor é essencial para qualidade de vida do paciente, tendo em vista seu perfil incapacitante, que envolve não apenas o componente físico, mas também aspectos emocionais e psicológicos. O uso de terapias não farmacológicas em associação aos métodos tradicionais de tratamento contribui para a abordagem biopsicossocial da dor, favorecendo um tratamento personalizado e holístico ao paciente, e maior vínculo terapêutico com o profissional, com importantes repercussões no alívio da dor e na melhoria da qualidade de vida. Ainda, a adoção de terapêuticas complementares favorece a diminuição do uso de fármacos analgésicos e a prevenção de agravos à saúde. Dentro dessa perspectiva e diante da diversidade de PICS, estudos têm sido conduzidos com diferentes técnicas, de forma isolada ou combinada, visando o manejo da dor. Algumas PICS têm demonstrado resultados promissores para alívio da dor como a auriculoterapia, fitoterapia, acupuntura, musicoterapia, hipnose, relaxamento e ozonioterapia, esta última com destaque para pacientes com neuropatias diabéticas, por exemplo. No SUS, a auriculoterapia é a técnica mais utilizada e estudos apontam como uma das mais promissoras para o tratamento da dor crônica nas costas e na lombar5,6. A auriculoterapia tem origem chinesa e francesa e consiste

em estimular pontos energéticos localizados na orelha, onde todo o organismo está representado como um microssistema. Estes pontos são zonas neurorreativas e podem ser estimulados por meio de agulhas, esferas de aço, ouro, prata, plástico, ou sementes de mostarda, previamente preparadas para esse fim. A acupuntura, terapia milenar originária da China, também se destaca no tratamento da dor. A acupuntura utiliza pontos energéticos espalhados por todo o corpo, que são estimulados por meio de finas agulhas, podendo ser associada a estímulos elétricos que podem aumentar a eficácia terapêutica. Vickers e colaboradores publicaram a maior metanálise - 17.922 pacientes em 29 ensaios clínicos - sobre acupuntura para dor e encontraram que o efeito analgésico desta técnica é significativo em dores na cervical, lombar, dores de cabeça crônicas e osteoartrites. Plantas medicinais e fitoterápicos também são recursos das PICS que apresentam fortes evidências de eficácia para controle da dor, destaque para dores nas articulações provocadas pela artrite reumatoide e outras dores inflamatórias como otite, cistite, gengivite além de dores induzidas por arboviroses (dengue, zika e chikungunya)7,8. Esta prática consiste na utilização da planta ou partes dela como formas de chás, infusões para banhos de assento, compressas, unguentos ou medicamentos, visando a prevenção e tratamento de doenças. A partir da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, foram criadas diretrizes para a fitoterapia, seguida da elaboração da Relação Nacional de Plantas Medicinais e de Fitoterápicos e o provimento do acesso aos usuários do SUS pelo Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos. Apesar de ser uma terapia natural, a fitoterapia tem contraindicações e deve ser realizada com cautela e sempre sob orientação profissional. Especial cuidado deve ser dado à grávidas, crianças menores de 2 anos e pacientes polimedicados em função de riscos de interações. Outra PICS com forte nível de evidência no controle da dor é a aromaterapia, que consiste no uso de óleos essenciais derivados de plantas. A administração é comumente realizada pelas vias inalatórias (utilizando umidificador ou gaze de imersão) ou tópica, na qual o óleo é adicionado a um carreador para realização de outra PICS, a massoterapia. A inalação dos óleos, por sua vez, pode gerar respostas fisiológicas no sistema límbico, incluindo amígdala e hipocampo, o que influencia no componente emocional da dor e na promoção do bem-estar correlacionado. Alguns estudos também sugerem que a estimulação olfatória relacionada à aromaterapia pode resultar na redução imediata da dor. Óleos essenciais atualmente disponíveis para o uso medicinal são reconhecidamente seguros pela Food and Drug Administration (FDA). Em alguns casos, podem causar pequena irritação reversível local ou ainda reações fototóxicas, em casos raros. Embora mais de 40 derivados de plantas tenham sido identificados para uso terapêutico, a lavanda é a mais tradicional no tratamento da dor. Sua ação é atribuída principalmente aos compostos linalol e acetato de linalil, que nos estudos

clínicos foram capazes de reduzir os escores de dor dos pacientes e a frequência do uso de analgésicos configurando-se como uma terapêutica promissora9,10. Usar a música para promoção da saúde, a musicoterapia, é conhecida desde 1972 mas só foi inserida no SUS em 2017. Estudos apontam que a música é eficaz como coadjuvante no alívio das dores, por exemplo, na redução de dores agudas e crônicas de pacientes oncológicos, dores musculoesqueléticas, entre outras. Um estudo apontou redução de dor no pós-operatório de cirurgia cardíaca em crianças através da musicoterapia11. A música abrange dimensões biológicas, mentais, emocionais e espirituais, podendo reduzir a dor por diversos mecanismos ainda não estabelecidos. Sugere-se envolvimento de mudanças de atividade em diferentes estágios do sistema de processamento de dor e liberação de opioides endógenos12. Outra técnica com evidências significativas de eficácia para o tratamento da dor é a hipnose. A hipnoterapia é composta por um conjunto de técnicas que associam relaxamento, concentração/foco e sugestão, induzindo um estado modificado de consciência, que permite alterar percepções e comportamentos. Estudos apontam que a hipnoterapia é útil no alívio de dores crônicas como as musculoesqueléticas e dores oncológicas, e de dores agudas como cólicas menstruais ou decorrentes de procedimentos odontológicos. Técnicas de automassagem, reiki, yoga, meditação e ozonioterapia também apresentam potenciais benefícios para os pacientes acometidos com dor. A estimulação bioenergética através de pontos auriculares ou sistêmicos, também apresenta evidências de alívio de dores de cabeça, das articulações e dos músculos13. Dessa forma, fica evidente o grande potencial de benefícios das PICS aos portadores de dores agudas e crônicas. O baixo custo e efeitos colaterais mínimos, reforçam ainda mais seu valor para a terapêutica, sobretudo para os pacientes com dores crônicas. Por outro lado, um fator limitante ainda continua sendo o acesso, pois apesar da inclusão da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS, essas práticas ainda não atendem à toda população. Além disto, a descrença por parte de alguns pacientes também interfere na procura, destacando a necessidade de campanhas de divulgação e educação, que visem aumentar o conhecimento da população sobre essas modalidades terapêuticas. Por fim, vale salientar que a escassez de estudos nacionais voltados à validação da eficácia das PICS no manejo da dor é ainda um obstáculo para o fortalecimento da inserção dessas práticas na rotina da atenção básica em saúde, além do grande desafio da capacitação, implantação e oferta ampla no contexto da saúde pública no Brasil. Para mais informações sobre PICS acesse o site ObservaPICS criado pela Fundação Osvaldo Cruz em: http://observapics.fiocruz.br/

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Práticas Integrativas e Complementares. Disponível em: https://aps.saude.gov.br/ape/pics/praticasintegrativas Acesso em: novembro/2021 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS (PNPIC). Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Saúde da Família. Informe de Evidências Clínicas em Práticas Integrativas e Complementares em Saúde N 01/2021. Brasília, 2021. 4. BRASIL. Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil – CNES Dados: SISAB/DATASUS 2018 (Parcial) 5. Moura CC, Chaves ECL, Cardoso ACLR, Nogueira DA, Azevedo C, Chianca TCM. Auricular acupuncture for chronic back pain in adults: a systematic review and metanalysis. Rev Esc Enferm USP. 19; 53: e03461, 2019. doi: 10.1590/S1980-220X2018021703461. 6. Yang LH, Duan PB, Hou QM, Du SZ, Sun JF, Mei SJ, Wang XQ. Efficacy of Auricular Acupressure for Chronic Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Evid Based Complement Alternat Med. 2017; 2017: 6383649. doi: 10.1155/2017/6383649. 7. Cameron, M.; Gagnier, J.; Chrubasik, S. Herbal therapy for treating rheumatoid arthritis (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD002948. 8. Efetividade Clínica das Plantas Medicinais e da Fitoterapia para Cicatrização e Doenças Agudas. BVS Mapa de Evidências [Online] São Paulo: BIREME/OPAS/OMS. 9. Ardahan Akgül E, Karakul A, Altın A, Doğan P, Hoşgör M, Oral A. Effectiveness of lavender inhalation aromatherapy on pain level and vital signs in children with burns: a randomized controlled trial. Complement Ther Med. 2021 Aug;60:102758. doi: 10.1016/j.ctim.2021.102758. Epub 2021 Jul 3. PMID: 34229085. 10. Tabatabaeichehr M, Mortazavi H. The Effectiveness of Aromatherapy in the Management of Labor Pain and Anxiety: A Systematic Review. Ethiop J Health Sci. 2020 May;30(3):449-458. doi: 10.4314/ejhs.v30i3.16. PMID: 32874088; PMCID: PMC7445940. 11. Hatem TP, Lira PI, Mattos SS. The therapeutic effects of music in children following cardiac surgery. J Pediatr (Rio J). 2006 May-Jun;82(3):186-92. doi: 10.2223/JPED.1473. Epub 2006 May 4. PMID: 16680285. 12. GARZA-VILLARREAL, E. A;WILSON, A. D.; VASE L.; BRATTICO E.; BARRIOS F. A.; JENSEN T. S.;ROMERO-ROMO, J. I.; VUUST, P.(2014). Music

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