A acupuntura para dor lombar e as terapias alternativas: mais eficazes que o efeito placebo?

A acupuntura para dor lombar e as terapias alternativas: mais eficazes que o efeito placebo? Paulo Gustavo Barboni Dantas Nascimento *

Este editorial discute algumas controvérsias existentes nas chamadas terapias alternativas e nas complementares as vistas da medicina baseada em evidências. O termo Medicina Alternativa é comumente usado para descrever práticas médicas diversas da alopatia, ou medicina ocidental. Existem estudiosos do assunto que apontam ser esta uma definição inadequada, pois se deve considerar a medicina como constituída por métodos cientificamente validados de diagnóstico e tratamento, independente do fato de ser aplicada no oriente ou ocidente. Ainda, o termo alopatia foi criado pelo inventor da homeopatia como uma oposição ao princípio de "cura pelo semelhante" da homeopatia.

Uma definição mais adequada para a medicina alternativa seria o conjunto de práticas de diagnose e terapia sem a apropriada validação científica, ou que seja considerada inacessível ao método científico experimental, o que neste último caso pode ocorrer nas práticas de cura via métodos metafísicos e espirituais, diferentemente das práticas médicas convencionais. Entretanto, ao leitor cuidadoso de nosso boletim, já apresentamos diversos alertas e mesmo editoriais tratando de abordagens científicas a diversas terapias alternativas. A acupuntura tem sido objeto de um esforço extensivo de pesquisa para avaliar a sua eficácia clínica em uma variedade de condições e já é considerada uma terapia complementar. No entanto, mesmo com um vasto esforço no sentido de demonstrar a sua eficácia, muitas controvérsias polêmicas ainda persistem.

De maneira a trazer um contraponto crítico a respeito destas abordagens científicas às terapias alternativas e complementares, vamos nos basear em um trabalho recente que critica de maneira bem contundente um estudo clínico alemão sobre a utilização da acupuntura no tratamento da dor lombar (Neil E. OConnell, Benedict M. Wand and Ben Goldacrel. Interpretive Bias in Acupuncture Research? A Case Study. Eval Health Prof 2009 32: 393).

Neste trabalho, os autores iniciam sua argumentação com uma revisão de todas as revisões Cochrane que conclui que a acupuntura não apresenta eficácia em uma vasta gama de condições, mas demonstra alguma eficácia no tratamento de náusea e dor de cabeça (Ernst, 20083). Uma revisão mais ampla das revisões sistemáticas de acupuntura (Derry, Derry, McQuay, e Moore, 2006) conclui que estudos que fazem um controle cuidadoso das limitações metodológicas e de interpretação, não demonstram evidências robustas de que a acupuntura é eficaz para qualquer indicação. Uma revisão que trata do uso da acupuntura para o tratamento da dor concluiu que os efeitos analgésicos da acupuntura são pequenos, clinicamente insignificantes, e não podem ser claramente distinguidos do viés tendencioso ou erro sistemático (bias) (Madsen, Gotzsche & Hrobjartsson, 2009). Apesar destes resultados, a acupuntura para dor lombar recebeu, recentemente, a aprovação do governo na Alemanha (Haake et al. 2007), foi aprovada em diretrizes clínicas no Reino Unido (NICE, 2009), e tem havido apelos para a sua inclusão nas orientações européias para o manejo da dor lombar crônica (Yuan et al., 2008).

O estudo alemão (Haake et al. 2007) apresenta três grupos experimentais: um que recebeu acupuntura verdadeira, um grupo placebo com a aplicação superficial das agulhas em pontos não-específicos e outro que recebeu apenas os cuidados convencionais para a dor lombar crônica. O estudo constatou que a acupuntura verdadeira bem como placebo levaram à melhorias significativamente maiores do que a terapia convencional, mas os resultados da acupuntura sham e verdadeira não foram significativamente diferentes e, no entanto, os autores do trabalho concluem que a acupuntura apresenta eficácia superior, demonstrando o que o grupo do médico Ben Goldacre chama de viés interpretativo. Na realidade, fatores como história natural, regressão

estatística e efeito Hawthorne (uma melhoria em curto prazo causada observando o desempenho do sujeito) irão contribuir para as melhorias observadas nos três grupos.

O conceito de viés interpretativo serve para descrever uma série de mecanismos pelos quais os resultados de uma pesquisa podem ser distorcidos na fase de interpretação dos dados, ao invés da fase de coleta. Ele pode afetar tanto os protagonistas e o público potencial de investigação, em qualquer fase de análise de dados para a avaliação dos resultados. O viés interpretativo é um fenômeno comum em toda medicina e tem sido demonstrado, por exemplo, nas seções de discussão de meta-análises financiadas pela indústria, quando contrastado com estudos de meta-análises comparáveis e independentes.

A expectativa de melhoria com o tratamento é fundamental para o efeito placebo e existe influência disto em torno da escolha dos controles convencionais com medicamentos e dos tipos de pacientes recrutados, o que pode ter tido um impacto significativo no resultado do estudo alemão. As terapias incluídas no sistema convencional de tratamento demonstram-se de pouca eficácia para dor lombar crônica.

A aparente superioridade da Peseratro nes Nonsgortra nene acupuntura sobre a terapia convencional pode ter surgido a partir da comparação de um tratamento falho, com um efeito nocebo potencial (resposta danosa ou indesejável em um indivíduo como resultado da aplicação de uma droga inerte), contra um tratamento novo, com um efeito placebo particularmente forte. Por conseguinte, é a so inteiramente possível que um tratamento placebo convincente possa superar a terapia convencional.

Tratamentos placebo produzem efeitos reais, sendo necessário realizar o devido controle destes efeitos durante delineamentos experimentais, de maneira a determinar se o outro tratamento está causando algum efeito benéfico. a coiso O problema do que constitui um controle adequado para a acupuntura é uma fonte de discussão e ainda não está totalmente resolvido. Já existem dispositivos validados que [te incemnçimato pl permitem a realização de acupuntura não- penetrante (placebo) que cegam tanto terapeuta e paciente (Takakura & Yajima, 2009 e figura 1); embora tenha sido argumentado que os testes usando placebo invasivo ou não-invasivo não demonstram os efeitos da verdadeira acupuntura E mm porque eles próprios são tratamentos ativos. O da. ER grupo do médico Ben Goldacre indica que as discussões sobre a questão do placebo na literatura de acupuntura são informativas em si mesmas e fornecem outros exemplos de viés interpretativo.

Eles citam também uma revisão recente de meta-análises de fármacos (Jorgensen et al., 2006) que apresenta um paralelo útil da medicina convencional. Este artigo demonstrou que as meta-análises com suporte da indústria farmacêutica encontram efeitos semelhantes a estudos independentes comparáveis, mas diferem na interpretação e discussão. As meta-análises fomentadas pela iniciativa privada recomendam de maneira

uniforme o uso da droga experimental e fornecem conclusões mais favoráveis do que as opiniões equivalentes da iniciativa Cochrane.

A dor lombar é uma queixa extremamente comum e não há razão para acreditar que protocolos alternativos, que não são mais eficazes do que um placebo, podem levar a uma expansão da oferta de serviços em detrimento da terapia convencional. No entanto, o viés interpretativo se faz presente com sérias consegiências nas políticas de saúde pública

Recentemente, uma revisão Cochrane concluiu recomendando a acupuntura para a enxaqueca, apesar de não encontrar nenhuma diferença entre a acupuntura simulada e a real (Linde et al., 2009). Uma revisão sistemática recente (Yuan et al. 2008) de acupuntura para dor lombar revelou que, embora houvesse apenas evidências moderadas de que a acupuntura é melhor do que tratamento algum, fortes evidências foram encontradas de que ela não é melhor do que o tratamento placebo. Apesar disso, os autores concluem que a acupuntura deve ser incluída nas orientações européias para o tratamento da dor lombar. Essa decisão é defendida com efeitos observados similares a outras terapias, como a manipulação, que são atualmente recomendadas dentro das diretrizes. Parece que, apesar de fortes evidências de que acupuntura não é mais eficaz que o placebo, a não inferioridade a outras modalidades de eficácia limitada é suficiente para justificar a sua aprovação.

Neste panorama, parece razoável sugerir então que, se os tratamentos placebo podem ser considerados de rotina, eles devem pelo menos ser livres de efeitos adversos. Existem evidências de efeitos adversos (tonturas, dores e espasmos nas costas) na acupuntura com penetração versus acupuntura simulada, que não é compensada por um benefício terapêutico significativo. No maior estudo de segurança até o momento, com 229.000 participantes, 8,6% dos pacientes relataram ao menos um efeito adverso, incluindo hemorragia e hematoma (Witt et al, 2009). Embora efeitos adversos graves, como pneumotórax e lesão do nervo serem extremamente raros, pode-se argumentar que qualquer risco de lesão iatrogênica (complicações causadas por ou resultantes do tratamento médico) pode desencorajar o uso da acupuntura real como uma intervenção placebo ética e talvez só a acupuntura simulada deva ser considerada.

É importante verificar que a acupuntura para a dor lombar é uma das práticas com maior quantidade de estudos realizados e verificam-se conclusões dúbias diante de um crivo crítico pragmático e cético. Desta forma, é nossa intenção estender estas considerações às demais práticas da medicina alternativa, demonstrando o vasto campo de trabalho que existe na pesquisa para o controle da dor.

* Ben Goldacre é um escritor britânico de ciência e psiquiatra do Departamento de Medicina Psicológica do Kings College of London. Ele é o autor de uma coluna semanal do jornal The Guardian intitulada Bad Science e um livro homônimo publicado pela Fourth Estate em 2008 [Goldacre, Ben (2008). Bad Science. London: Fourth Estate. ISBN 978-0-00-724019-7]. Ele também publica versões expandidas das colunas com comentários de seus leitores em seu website badscience.net, dedicado à crítica satírica da imprecisão científica na área da saúde, pseudociência e charlatanismo, sobretudo com exemplos da mídia de massa, marketing de produtos de consumo, os problemas com a indústria farmacêutica e sua relação com revistas médicas, e a medicina complementar e alternativa na Grá-Bretanha;

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* Bacharel em Química com Atribuições Tecnológicas, Mestre e Doutor em Ciências, Professor Adjunto de Química na FCE-UNB